المعلومات الشخصيةPersonal Information

االسم االولFirst Name

االسم االخيرLast Name

الجنسGender
MaleFemale

تاريخ الميالد:Date of Birth

الجنسية:Nationality

اللغة / اللغات المتحدث بها:Language/s Spoken

رقم البطاقة المدنية: Civil ID number

الوظيفة:Occupation

في حالة التقاعد ، يرجى تحديد المهنة السابقة: If retired, please specify previous occupation

الحالة االجتماعية:Marital Status
SingleMarriedDivorced

هل أنت حاليا:Are you currently
EmployedUnemployedRetired

هل انت مقيم في الكويت؟Are you a resident of Kuwait?
YesNo
يرجى العلم بأنه يجب أن تكون مقي ًما في الكويت إذا كنت ترغب في االنضمام إلى برنامج التطوع لدينا.Please note that you have to be a resident of Kuwait if you wish to join our volunteer programme.

عنوان:Address

رقم الهاتف:Phone number

بريد إلكتروني:Email

االسم األولFirst Name

االسم االخير:Last Name

العالقة:Relation

الهاتف النقال :Mobile Phone

هاتف المنزل :Home Number

هاتف عمل:Work Phone

بريد إلكتروني:Email

االسم األولFirst Name

االسم األخير:Last Name

العالقة:Relation

الهاتف النقال : Mobile Phone

هاتف المنزل :Home Number

هاتف عمل: Work Phone

بريد إلكتروني:Email

المعلومات الدراسيةAcademic Information

الوضع األكاديمي الحالي: طالب ثانوي / طالب جامعي / طالب دراسات عليCurrent Academic Status
Secondary School StudentCollege StudentPost graduate Student

حدد المرحلة:Specify Year

اسم المؤسسة األكاديمية:Name of Academic Institution

إذا لم يكن قابالً الدرجة أو التخصص لطالب الكلية / الجامعة: يرجى كتابة A / N للتطبيقDegree or Major for college/university students: Please write N/A if it is not applicable

إذا كنت تتطوع لمتطلبات برنامج المدرسة / الكلية ، فيرجى تحديد عدد الساعات المطلوبة. يرجى
كتابة A / N إذا لم يكن هذا من المتطلباتIf you are volunteering for a school / college programme requirement, please specify
the number of hours required. Please write N/A if it is not applicable

خبرات التطوعVolunteering Experience

هل لديك خبرة سابقة في التطوع؟ نعم / اDo you have prior volunteer experience?
YesNo
إذا كانت اإلجابة بنعم ، يرجى تعبئة المعلومات التاليةIf yes, please fill in the information provided below

1 .اسم المنظمة1. Name of Organization

المنصبTitle or Position

من:From

2 .اسم المنظمة2. Name of Organization

المنصبTitle or Position

من:From

أسئلةQuestions

الرجاء اإلجابة على األسئلة التالية Please answer the following questions

1 .لماذا تتقدم للتطوع مع كاتش و بيت عبدهللا؟1.Why are you applying to volunteering with KACCH & BACCH?

2 .هل لديك مشكلة في العمل مع األطفال حتى سن 16 سنة )ذكر / أنثى(؟2. Do you have a problem working with children up to 16 years (male/female)?
YesNo

3 .هل تتناول حاليا أي دواء؟3. Are you presently on any medication?
YesNo

إذا كانت اإلجابة بنعم ، يرجى توضيح السببIf yes, please indicate the reason

4 .هل لديك أي خبرة شخصية في المستشفى؟4. Do you have any personal experience in a hospital?
YesNo

إذا كانت اإلجابة بنعم ، يرجى توضيح المزيد.If yes, please explain more.

5 .في العامين الماضيين ، هل فقدت شخص قريب منك ، أو كانت لديك أي تجربة شخصية أخرى
مؤلمة؟5. In the last 2 years, have you experienced the death of someone close to you, or had any other distressing personal experience?

6 .ما هي اهتماماتك وهواياتك ومهاراتك؟6. What are you interests, your hobbies, and skills?

التوفرAvailability

يرجى تحديد وقت/أوقات التطوع المفضلة لديك Kindly check your preferred volunteering option/s:

غرف األلعاب بالمستشفى: Hospital Playrooms:

التوقيت:Timing
9:00 am - 12:00 pm

األيام: Days
SundayMondayTuesdayWednesdayThursday

غرف اللعب:Playrooms
Amiri Hospital PlayroomFarwaniya Hospital PlayroomJahra Hospital PlayroomNBK Children's Hospital PlayroomRazi Hospital PlayroomIbn Sina Hospital PlayroomJaber Hospital Playroom

مستشفى بيت عبد هللا للرعاية ألطفال Bayt Abdullah Children’s Hospice

التوصياتReferees

يرجى تقديم معلومات عن الشخص الذين سيستكمل نموذج التوصية التالي أو تحميل خطاب التوصية الخاص بك.Please provide information on the one (1) professional referees you have asked to complete and submit the following Referee Recommendation form or upload your recommendation letter

أمثلة على األشخاص الذين من الممكن آن يستكملوا النموذج لطالب المدرسة / الجامعة: المعلم ،
دكتور الجامعة ، المستشار ،و المرشد. Examples of a referee for school/university students include: teacher, professor, counselour, and mentor.

اسم الشخص: Referee #1 Name

العالقة: Relationship
EmployerCoworkerProfessorTeacherNeighbourFriend

هاتف:Phone

بريد إلكتروني:Email

1 .خطاب توصية إذا كان متا ًحا: تحميل المستند1. Recommendation Letter if available:

2 .خطاب توصية إذا كان متا ًحا: تحميل المستند2. Recommendation Letter if available:

التحقق من المعلوماتBackground Check

هل سبق أن تمت إدانتك أو كان لديك تاريخ في هذا الصدد سواء داخل الكويت أو خارجها؟ Have you ever been convicted or had a history of any crime either inside or outside of Kuwait?
YesNo

يرجى مالحظة أن الرد غير الصحيح سيؤدي إلى الفصل التلقائي من البرنامج. Please note, an incorrect response will lead to automatic dismissal from the program

Signature

أقر أن جميع المعلومات الواردة في هذا النموذج صحيحة وكاملة. أفهم أن أي معلومات خاطئة أو أي حذف قد يحرمني من التطوع في كاتش وبيت عبدهللا وقد يؤدي إلى إقصائي إذا تم اكتشافه في وقت الحق.I certify that all the information provided in this application is true and complete. I understand that any false information or omission may disqualify me from further consideration for volunteering at KACCH and may result in my dismissal if discovered at a later date.

التوقيعSignature

اريخ:Date